活 动 内 容

参加人数

活 动 时 间

预演\准备时间

年    月   日     时至      时       

正式活动时间

年    月   日           时至         时 

学院（部门）

现场学生负责人

电 话

学院（部门）

现场教师负责人

电 话

使用部门安全预案

（请附表后）

使用学院(部门)

签 章：

     年    月    日

党委宣传部

 签 章：

       年  月  日

保卫处

 签 章:

    年   月   日

学校办公室

 签 章：

     年   月   日

主管校领导审批：

                                                  签 字：

                                            年     月     日 

场地所属部门签收备案

                            签 字：

                                                 年      月     日   

填表说明：

1.使用单位教师和学生负责人必须保证活动期间到场，并负责活动期间场地、人员安全及安全防范预案的制定落实。

2.请用签字笔填写。